Resumo em Francês:
PROBLÈME: Dans beaucoup de pays à ressources limitées, il n'existe guère de procédures d'achat et de distribution des médicaments solidement organisées, ce qui est l'une des raisons majeures du manque d'accès aux médicaments. De nombreux pays ayant entrepris d'étendre l'application des traitements antirétroviraux (ART), il importe d'éviter toute interruption de l'approvisionnement en médicaments, susceptible d'entraîner l'apparition d'une résistance médicamenteuse et des échecs thérapeutiques. DÉMARCHE SUIVIE: Le Malawi a adapté le modèle utilisé par le Programme national de lutte contre la tuberculose pour prévoir les besoins nationaux en antirétroviraux. CONTEXTE LOCAL: Ce modèle fait appel à un schéma thérapeutique ART de première intention unique et standardisé, à un système de type «pulsion» et à des «plafonds» pour les médicaments antirétroviraux de première intention destinés aux établissements de santé ; à l'association d'un kit de mise en route du traitement et de kits pour phase d'entretien, à un suivi sur trois mois des résultats obtenus chez les patients et des stocks d'antirétroviraux au niveau des établissements, au maintien d'un stock tampon pour 3 mois dans les établissements, ainsi qu'à un système d'achat et de distribution indépendant des magasins centraux de médicaments. ENSEIGNEMENTS TIRÉS: Grâce à l'utilisation majoritaire d'un schéma thérapeutique de première intention unique et de «plafonds» pour les ART de première intention, à la collecte trimestrielle de données pour calculer les besoins en médicaments (pour les nouveaux patients et ceux en cours de traitement respectivement) et au recours à une unité d'achat indépendante, il est possible d'établir les commandes de médicaments 6 à 9 moisà l'avance. Ces mesures ont permis jusqu'à présent d'éviter toute rupture de stocks d'antirétroviraux dans le pays.Resumo em Espanhol:
PROBLEMA: Las prácticas de adquisición y distribución de los medicamentos son deficientes en muchos países de escasos recursos, y explican en buena parte los problemas de falta de acceso a los fármacos. Paralelamente a la expansión del tratamiento antirretroviral (TAR) llevada a cabo en numerosos países, es fundamental evitar cualquier interrupción del suministro de medicamentos, circunstancia que conduce a la aparición de farmacorresistencia y al fracaso terapéutico. MÉTODOS: Malawi ha adaptado un modelo, basado en el empleado por el Programa de Lucha contra la Tuberculosis del país, que permite hacer proyecciones racionales de las necesidades de antirretrovirales. CONTEXTO LOCAL: El modelo incluye la focalización en un régimen normalizado de TAR de primera línea; un «sistema impulsor» y «techos» de medicamentos antirretrovirales de primera línea para los centros asistenciales; el uso de un kit inicial y de kits de mantenimiento; el monitoreo trimestral de la evolución de los pacientes y de las reservas de antirretrovirales en los centros; la provisión de una reserva de estabilización de tres meses de antirretrovirales en los centros; y el uso de un sistema de adquisición y distribución independiente de los almacenes médicos centrales. EXPERIENCIA ADQUIRIDA: La focalización en un solo régimen de primera línea, los «techos» para los antirretrovirales de primera línea y la recogida trimestral de datos para calcular las necesidades de medicamentos (para pacientes nuevos y de seguimiento, respectivamente), así como el recurso a un centro de adquisiciones independiente, permite hacer los pedidos de medicamentos con 6-9 meses de antelación. Gracias a esas medidas, hasta ahora no se ha producido ninguna situación de desabastecimiento de TAR en el país.Resumo em Inglês:
PROBLEM: Drug procurement and distribution practices are weak in many resource-poor countries, and are a major reason for lack of access to medicines. With many countries scaling up antiretroviral therapy (ART), it is vital to avoid interrupted drug supplies, which would lead to drug resistance and treatment failure. APPROACH: Malawi has adapted a model, based on that adopted by the country's Tuberculosis Control Programme, to allow rational ART drug forecasting. LOCAL SETTING: The model includes a focus on one standardized first-line ART regimen; a "push system" and "ceilings" for first-line ART drugs for facilities; use of starter pack and continuation pack kits; quarterly monitoring of patient outcomes and ART drug stocks at facility level; provision of a three-month buffer stock of ART drugs at facility level; and use of a procurement and distribution system outside central medical stores. LESSONS LEARNED: The focus on a single first-line regimen, "ceilings" for first-line ART drugs and quarterly data collections to calculate drug needs (for new and follow-up patients, respectively), as well as the use of an independent procurement facility, allow drug orders to be made 6-9 months ahead. These measures have so far ensured that there have been no ART drug stock-outs in the country.Resumo em Francês:
PROBLÉMATIQUE: De nombreux pays pauvres en ressources ont entamé l'extension du traitement antirétroviral (ART). Si les informations provenant des différents établissements font état d'une mise en æuvre satisfaisante, les données restent limitées quant aux progrès accomplis par les services publics au niveau national. DÉMARCHE: Le Malawi a commencé l'extension du traitement antirétroviral au niveau national en 2004 au moyen d'une approche structurée utilisant principalement une association fixe de type générique, associant stavudine, lamivudine et néviparine. Le traitement est fourni gratuitement aux sujets porteurs du VIH et remplissant les critères d'inclusion et un système normalisé est appliqué pour le recrutement des malades, le suivi mensuel, l'enregistrement et la surveillance, ainsi que pour la notification des cas et des issues du traitement. Une supervision et une évaluation trimestrielles sont assurées dans tous les centres de traitement. SITUATION LOCALE: En janvier 2004, un traitement antirétroviral était fourni à quelque 4000 malades dans neuf centres relevant du secteur public. En décembre 2005, 60 de ces centres délivraient gratuitement des antirétroviraux à 37 840 malades par l'intermédiaire de systèmes nationaux normalisés. L'analyse des résultats trimestriels du traitement pour les cohortes a montré qu'au bout de 12 mois 80 % des sujets étaient en vie, 10 % étaient décédés, alors qu'on avait perdu la trace de 9 % d'entre eux et qu'on enregistrait 1 % d'abandons du traitement. ENSEIGNEMENTS TIRÉS: Les résultats ont pu être obtenus grâce à des directives nationales claires sur le traitement antirétroviral, à la collaboration entre les partenaires chargés de la mise en æuvre, à une formation intensive des cliniciens et des infirmières, à un système structuré d'accréditation des centres appelés à délivrer le traitement, à une supervision et une surveillance trimestrielles, ainsi qu'à un approvisionnement continu en antirétroviraux. Les principaux défis consistent à améliorer le nombre - limité au demeurant - d'enfants, de femmes enceintes et de malades souffrant de la tuberculose et entamant un traitement ARV et à réduire la forte mortalité précoce et le nombre de sujets perdus de vue. L'aptitude du secteur de la santé à faire face au nombre sans cesse plus élevé de cas et à étendre les activités de prévention en plus du traitement est aussi une source de préoccupations. C'est la capacité à relever ces défis qui conditionnera le succès du traitement antirétroviral au Malawi.Resumo em Espanhol:
PROBLEMA: Muchos países con escasos recursos han iniciado una expansión del tratamiento antirretrovírico (TAR). Aunque los informes de algunas clínicas señalan el éxito de la iniciativa, hay escasa información sobre los progresos realizados en las instituciones gubernamentales a nivel nacional. ESTRATEGIA: Malawi comenzó en 2004 la expansión nacional del TAR con una estrategia estructurada, centrada en el tratamiento con un genérico consistente en la combinación de estavudina, lamivudina y nevirapina a dosis fijas. El tratamiento es ofrecido gratuitamente a los pacientes infectados por VIH que cumplen los criterios, y hay un sistema normalizado de reclutamiento de los pacientes, seguimiento mensual, registro, y monitorización y notificación de los casos y los resultados. Todos los lugares donde se dispensa el tratamiento son supervisados y evaluados trimestralmente. ENTORNO LOCAL: En enero de 2004 había nueve centros del sector público que proporcionaban TAR a unos 4 000 pacientes. En diciembre de 2005 había 60 centros del sector público que proporcionaban TAR gratuito a 37 840 pacientes en el marco de los sistemas nacionales normalizados. El análisis de los resultados trimestrales del tratamiento de las cohortes a los 12 meses reveló que el 80% de los pacientes estaban vivos y el 10% muertos, mientras que en el 9% se había interrumpido el seguimiento y en el 1% se había detenido el tratamiento. ENSEÑANZAS: Los logros se debieron a la existencia de directrices nacionales claras sobre el TAR, al trabajo en colaboración con los asociados, a un plan intensivo de formación centrado en los ayudantes clínicos y las enfermeras, a un sistema estructurado de acreditación de los centros dispensadores de TAR, a la supervisión y monitorización trimestrales, y al hecho de que nunca se agotaran las existencias de antirretrovíricos. Los principales retos consisten en aumentar el número de niños, embarazadas y pacientes tuberculosos que reciben TAR, y evitar la elevada mortalidad inicial y las interrupciones del seguimiento. La capacidad del sector de la salud para hacer frente al aumento del número de casos y la ampliación de la prevención a la par del tratamiento serán determinantes del éxito futuro del TAR en Malawi.Resumo em Inglês:
PROBLEM: Many resource-poor countries have started scaling up antiretroviral therapy (ART). While reports from individual clinics point to successful implementation, there is limited information about progress in government institutions at a national level. APPROACH: Malawi started national ART scale-up in 2004 using a structured approach. There is a focus on one generic, fixed-dose combination treatment with stavudine, lamivudine and nevirapine. Treatment is delivered free of charge to eligible patients with HIV and there is a standardized system for recruiting patients, monthly follow-up, registration, monitoring and reporting of cases and outcomes. All treatment sites receive quarterly supervision and evaluation. LOCAL SETTING: In January 2004, there were nine public sector facilities delivering ART to an estimated 4 000 patients. By December 2005, there were 60 public sector facilities providing free ART to 37 840 patients using national standardized systems. Analysis of quarterly cohort treatment outcomes at 12 months showed 80% of patients were alive, 10% dead, 9% lost to follow-up and 1% had stopped treatment. LESSONS LEARNED: Achievements were the result of clear national ART guidelines, implementing partners working together, an intensive training schedule focused on clinical officers and nurses, a structured system of accrediting facilities for ART delivery, quarterly supervision and monitoring, and no stock-outs of antiretroviral drugs. The main challenges are to increase the numbers of children, pregnant women and patients with tuberculosis being started on ART, and to avert high early mortality and losses to follow-up. The capacity of the health sector to cope with escalating case loads and to scale up prevention alongside treatment will determine the future success of ART delivery in Malawi.